Publicado: Sab Jun 16, 2007 12:05 pm
Para aquellos que sientan curiosidad por estás cosas de las cabezas... 
Abrazotes peloneros
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La humanidad se ha visto desgraciadamente acompañada a lo largo de su historia de múltiples y continuas situaciones bélicas. De hecho, en el momento presente son muy pocos los países que se encuentran libres de los efectos devastadores directos de las guerras, siendo un tema de triste actualidad.
Los trastornos agudos de causa bélica, darían cabida a todo tipo de trastornos o disfunciónes psíquicas presentados en situación de conflicto armado, pero en particular aquellos relacionados con el alto estrés inherente al combate y circunstancias relacionadas con la guerra.
Trastornos agudos bélicos
La identificación de los distintos procesos psiquiátricos presentados en situaciones bélicas puede resultar compleja, especialmente si consideramos la situación caótica en la que debe desarrollarse su reconocimiento y manejo, y que frecuentemente se superponen.
La OTAN, asimilando la clasificación efectuada por las FF.AA. Estadounidenses, distingue, con finalidad simplificadora para facilitar el adecuado manejo, distintos procesos, que se han constituido en conceptos propios del argot psiquiátrico-militar.
FATIGA de COMBATE
La fatiga de combate, también denominada reacción de estrés de combate (RSC), es consecuencia directa del intenso estrés psicofisiológico sufrido en el combate y en ciertas misiones, tratándose de una reacción normal, y no de una enfermedad, ante una situación tan irregular como es el combate.
La fatiga de combate produce un deterioro del funcionamiento del combatiente y su manejo inadecuado puede determinar su evolución hacia un auténtico trastorno mental o baja psiquiátrica. Este manejo consiste en el desarrollo de una serie de principios intervencionistas, conocidos clásicamente como "Principios de Salmon", que describiremos mas adelante.
BAJA PSIQUIÁTRICA en COMBATE (BPC)
Es todo tipo de trastorno psiquiátrico que, no limitándose a ser la simple consecuencia inmediata del intenso estrés psicofisiológico propio del combate y de ciertas misiones militares, incapacita al sujeto para el combate, ocasionando baja sanitaria por alteración mental.
CONDUCTAS DISRUPTIVAS
Con este término, tan inespecífico, se hace referencia a aquellas situaciones caracterizadas por la indisciplina, el quebranto de las normas o de la ley, que pudiendo guardar alguna relación con el estrés bélico, repercuten negativamente en el desarrollo de las operaciones, y cuyo manejo requiere de intervenciones disciplinarias y no médicas.
SÍNDROMES DE EVACUACIÓN
La evacuación indiscriminada y el tratamiento en retaguardia, y no en vanguardia, inadecuadamente indicado, aumenta la presentación de cuadros de simulación, sustentados en la ganancia secundaria de huir del combate por vía médica, constituyendo un amplio porcentaje del conjunto de bajas psiquiátricas y afectando significativamente al desarrollo de las operaciones.
TRASTORNOS de FRUSTRACIÓN y SOLEDAD
Los trastornos de frustración y soledad, también conocidos clásicamente, como Nostalgia del soldado, son propios de situaciones de combate de baja intensidad (combate breve e infrecuente) y de rara presentación en el combate de alta intensidad (guerra NBQ o convencional con combate continuo o enfrentamientos muy frecuentes sin apenás periodos de descanso). Situación habitual en las tropas de apoyo y servicios, ubicadas en las zonas de retaguardia, donde el estrés psicológico se encuentra relacionado con la separación de los seres queridos, el aburrimiento, la baja autoestima, la falta de cohesión grupal y de apoyo social, mas que con la lucha y el combate activo.
Son frecuentes los problemas asociados con alcohol-drogas, infracciones disciplinarias y actos delictivos, autolesiones y conductas sexuales de riesgo, con la propagación de enfermedades de transmisión sexual.
El manejo de estos fenómenos resulta mas complejo y las posibilidades de recuperación suelen ser menos satisfactorias que en los cuadros de estrés de combate aparecidos en situaciones de alta intensidad de combate, siendo factores preventivos el adecuado liderazgo del mando, la cohesión grupal, el apoyo social, el mantenimiento de la moral y la disciplina. La participación activa en el combate parece tener una acción preventiva en este tipo de fenómenos.
Combatiente sano vs Combatiente enfermo
El análisis de las diferencias existentes entre los soldados que presentan cuadros psiquiátricos con merma significativa de su rendimiento en el combate y aquellos que no, arroja datos interesantes. Ambos grupos parecen ser bastante similares, siempre que en el proceso de selección del contingente se haya efectuado un adecuado cribaje, encontrándose las principales diferencias en su situación social.
Los soldados que sucumben al combate suelen presentar ciertos rasgos diferenciadores como estar inadecuadamente entrenados, encontrarse incluidos en grupos carentes de cohesión, estar dirigidos por mandos negligentes sin capacidad de liderazgo, con un insuficiente apoyo social y un apoyo logístico deficitario, expuestos a carencias nutricionales e insuficiente descanso, con una percepción hipertrofiada de vulnerabilidad individual y colectiva y con sentimientos de impotencia respecto al control de su destino.
Predictores de bajas psiquiátricas
Existen ciertos factores que pueden ser considerados predictores de la producción de bajas psiquiátricas en situaciones de combate, según se concluye de la desgraciada experiencia bélica, y que se resumen en:
· Intensidad del combate: Es el predictor mas potente. A mayor intensidad del combate mayor es el número de bajas que se producen por estrés de combate.
· Curso del combate: El curso del combate va a condicionar la frecuencia del número de bajas presentadas. Las situaciones estacionarias de combate arrojan un mayor número de bajas que los avances victoriosos o las retiradas por derrota.
· Proximidad al combate: La proximidad a las zonas de fuego intenso permite diferenciar las características de los procesos psiquiátricos que se presentan. Así en las zonas de vanguardia, próximas al combate intenso, predominan los cuadros de reacción de estrés de combate, y en las zonas de retaguardia, son mas frecuentes los trastornos de nostalgia, frustración y soledad.
· Estresores ajenos al combate: La concurrencia de factores de estrés ajenos a lo que es el propio combate aumenta la probabilidad de causar baja psiquiátrica. Se trata, principalmente, de situaciones personales adversas como pueden ser el fallecimiento de seres queridos, el embarazo de la pareja o la presencia de problemas económicos.
Factores preventivos
De igual manera, que hemos descrito la presencia de predictores, podemos distinguir tres grandes tipos de factores que actúan de manera preventiva en la presentación de trastornos agudos de causa bélica.
FACTORES BIOLÓGICOS
· Adecuada hidratación y nutrición: Garantizar una buena nutrición e hidratación de los efectivos, va a aumentar las posibilidades de que el combatiente se encuentre en un estado psicofisiológico aceptable para poder afrontar el combate. La importancia del correcto apoyo logístico y de la planificación de las necesidades de aquellos que tienen que librar el duro trabajo que otras personas han dictado desde situaciones mucho mas cómodas y distantes de lo que es el teatro de operaciones, resulta por tanto crucial, aunque la historia y la actualidad, pongan de manifiesto que el abandono de las tropas y cuadros de mando a su suerte no se trata de un hecho aislado, sino de una práctica mas habitual de lo deseado, especialmente, en unidades militares de bajo presupuesto económico.
· Adecuado descanso: El descanso adecuado resulta, igualmente, fundamental. Durante la segunda guerra mundial (II GM) se impusieron ritmos rotatorios para limitar la exposición al combate y garantizar periodos de descanso. En Vietnam los turnos eran de 12 meses para la tropa, con un periodo de descanso a la mitad de dicho periodo de 4-6 días, y de 3-6 meses en el caso de los mandos. Ese decalaje, sin embargo, debilitaba la cohesión entre los miembros de la Unidad.
· Sueño adecuado: Se recomiendan unas 8h de sueño nocturno, lo cual no deja de ser un óptimo teórico, si asumimos la rudeza situacional. Es importante prestar atención a los posibles trastornos del ritmo del sueño presentado en los efectivos en los traslados a países lejanos. La deprivación somnica va a producir una disminución de la efectividad en el combate, provocando gran cantidad de bajas por fuego amigo. Las tabletas de cafeína son empleadas en situaciones de combate mantenido, y el tandem Triazolam-Flumazenil es empleado por algunos países para adecuar el sueño a las necesidades del combate.
Las unidades militares de países con presupuesto para investigación han desarrollado sistemas neurofisiológicos integrados en el equipo del combatiente que adviertan del nivel de alerta de los distintos miembros participantes en la misión.
FACTORES INTERPERSONALES
Resultan críticos en la prevención de bajas psiquiátricas en las situaciones de conflicto armado.
El adiestramiento, la convivencia y el trabajo conjunto de los miembros de la Unidad, previo al combate y posteriormente en el teatro de operaciones, bajo situaciones de estrés, potencia la cohesión grupal.
La capacidad de liderazgo, la competencia y experiencia de los mandos, resulta fundamental, potenciando, a su vez, la cohesión grupal, el mantenimiento de la moral y el desarrollo de la autoconfianza de los combatientes.
La adecuada comunicación del mando ante el inminente combate, inicidiendo en cuales son las expectativas, con un Briefing realista pero no pesimista, se reconoce como una práctica recomendable y necesaria, y cada vez mas habitual en las Unidades dirigidas por mandos caracterizados por su competencia.
El Debriefing postcombate, supervisado por el mando, en el que se de la oportunidad a los combatientes de expresar lo acontecido y experimentado, facilitando la solución de los problemas presentados, potencia la cohesión grupal y la adecuada elaboración del estrés percibido.
FACTORES PERSONALES
Los fenómenos intrapsíquicos y actitudes conflictivas del sujeto deben ser tenidos en cuenta para proceder, en la medida de lo posible, a ser modelados mediante el adiestramiento para conseguir un efectivo combatiente. Este aspecto ha hecho que los adolescentes tardíos se hayan convertido en histórica fuente de reclutamiento, precisamente por su maleabilidad.
La preparación al estrés mediante un entrenamiento lo mas parecido posible al combate real es un importante factor preventivo, de ahí el adiestramiento con fuego real o las prácticas con soporte informático de realidad virtual.
Los combatientes veteranos tienen una mayor tolerancia al estrés que los novatos, aunque hay un punto de inflexión, en el que la reiterada exposición al combate aumenta la posibilidad de derrumbe psicológico, por erosión del sentimiento de invulnerabilidad, ante el fallecimiento de los camaradas, entre otros múltiples factores. El sistema de turno fijo de exposición al combate pretende evitar esta situación.
Medidas preventivas y terapéuticas
Previenen la producción de bajas psiquiátricas en el combate:
· La cohesión grupal orientada al cumplimiento de la misión.
· El adecuado adiestramiento.
· La experiencia previa.
· El buen liderazgo de los cuadros de mando, con ejemplaridad, honestidad y entrega a los subordinados, motivando al cumplimiento de la misión y estimulando la cohesión vertical, además de la horizontal.
· Garantizar las necesidades básicas del combatiente en lo que respecta a hidratación, nutrición, descanso y sueño, a través de una logística no deficitaría.
· El buen estado físico y mental previo.
· La adecuada selección del contingente y su adecuación a las misiones encomendadas.
· La percepción por el combatiente de un adecuado apoyo y comprensión de la comunidad nacional o internacional a la que representa de sus sacrificios y privaciones.
· La identificación con la causa.
SELECCIÓN
La adecuada selección del contingente, no solo del personal de tropa, sino tan importante o mas de los cuadros de mando, y la adecuación del personal seleccionado para las distintas misiones resulta fundamental. (Por ejemplo, sería dificilmente imaginable la designación de un psiquiatra para desarrollar las funciones de un médico intensivista y viceversa, o al menos no sería esta la primera opción entre otras posibles, si no queremos sumar factores de estrés a los naturales del combate que arrojen el fracaso del seleccionado en el cumplimiento de su misión, de la misión de la unidad, o que pongan en peligro la vida de subordinados, compañeros, o superiores).
Durante la II GM las bajas psiquiátricas en combate parecían depender mas de las características de la Unidad y del combate, que de los factores predisponentes del sujeto. Los combatientes con antecedente de baja psiquiátrica en combate ya recuperados parecían no tener un riesgo superior de presentar una nueva baja que aquellos que no tenían dicho antecedente.
En la primera guerra mundial (I GM) el proceso selectivo no fue especialmente estricto, con una exclusión previa al ingreso del 2% y un 2% de bajas psiquiátricas en combate del total. En la II GM el proceso de selección fue mucho mas estricto, con un porcentaje de exclusión del 11 % preingreso y un 12 % de bajas psiquiátricas entre los combatientes. La recuperación del personal situado en los límites aptitudinales mediante el entrenamiento intensivo fue empleado con éxito en la guerra del Vietnam (Project 100.000) según estudios del Ejército de los EE.UU.
El screening masivo del contingente, mas allá de la evaluación del nivel intelectivo, de la identificación de trastornos psicóticos y de conductas criminales no es eficiente, según Arthur. En este sentido, Arthur emplea el término eficiente y no eficaz o efectivo, por lo que hay que entender que dicha apreciación hace referencia al concepto de rentabilidad económica, y se dirige a la selección del contingente, entendiendo por tal el personal de tropa, en situaciones de guerra mundial con necesidad de ingentes efectivos y en formas de guerra, que aunque ya modernas, no requerían del nivel de cualificación y capacitación de las formas de guerra actuales, con gran capacidad tecnológica y unos mínimos de preparación de los efectivos.
ADIESTRAMIENTO
El adiestramiento de los efectivos debe incidir en la competencia técnica, las características de personalidad y autoconfianza, la fuerza y resistencia, la cohesión grupal y la exposición al estrés. Estos cinco elementos se interrelacionan sinérgicamente influyendo en la capacidad para tolerar el estrés del combate.
El entrenamiento intensivo aumenta la resistencia del sujeto, potenciando la autoconfianza e incrementando la cohesión grupal, que debe ser no solo en sentido horizontal sino también vertical. La Unidad debe ser adiestrada conjuntamente y desplegada en el campo de operaciones conservando la cohesión.
El realismo de las maniobras de adiestramiento es fundamental. El entrenamiento con fuego real como inoculador de estrés se considera preventivo de este en el auténtico campo de batalla, aunque asocia un inevitable número de bajas durante el propio adiestramiento, de ahí que cada vez se empleen mas las técnicas de adiestramiento con realidad virtual.
El despliegue de efectivos inadecuadamente adiestrados o cuyo adiestramiento no va dirigido a las peculiaridades de la misión encomendada constituye un riesgo inaceptable, para el individuo, para el grupo y para la misión.
IDENTIFICACIÓN CON LA CAUSA
Que el individuo y el grupo se encuentre identificado con la causa, asignando una justificación lógica, necesaria o motivadora a los tremendos sacrificios que va a experimentar, aumenta la en el combate y disminuye el riesgo de presentación de fenómenos de derrumbe psicológico.
La adecuación del sujeto a la misión encomendada y la falta de disparidad entre su preparación y las funciones a desarrollar, potencia la motivación y la autoconfianza, y debiera ser condición obligada, al menos en el planteamiento de base de las operaciones militares de ejércitos modernos, cada vez mas específicas y selectivas.
Las nuevas misiones, argumentadas en motivaciones políticas y económicas complejas, que escapan de la comprensión del simple combatiente y del compromiso afectivo con la causa real de las mismas, dificultan el adecuado afrontamiento del estrés en el combate, potenciando los sentimientos de desesperanza, con significativa reducción de la autoconfianza.
La obtención de un contingente motivado para la participación en la misión aumenta el rendimiento en las misiones, disminuyendo el riesgo de presentación de problemas psiquiátricos.
APOYO ADECUADO
El apoyo logístico adecuado, de principio a fin, de los efectivos desplegados en el campo de batalla y en escalones previos es imprescindible. Sin él estaremos exponiendo a un estrés aún mayor, y tanto mayor cuanto menor o menos adecuado sea el apoyo prestado, que el estrés inevitable que implica el combate armado.
Este apoyo debe ir dirigido, principalmente, a garantizar las necesidades psicofisiológicas básicas del combatiente, estimulando con ello los sentimientos de autoconfianza y el mantenimiento de la moral.
Toda mejora en logística, racionamiento, doctrina, mando, control, comunicaciones, inteligencia y equipamiento, aumenta la percepción de eficacia para el combate y la confianza en si mismo y en los efectivos.
El apoyo y reconocimiento social de los sacrificios efectuados por los combatientes resulta fundamental, no solo durante la estancia en el combate, sino, tan importante o mas, con la vuelta al hogar. Con ello se facilita la difícil reincorporación del excombatiente a un medio radicalmente distinto al caótico combate. Un ejemplo claro lo constituye los problemas presentados por los veteranos de la guerra de Vietnam.
CONTROL de la GANANCIA SECUNDARIA
Las FF.AA. alemanas comprobaron que las numerosas pensiones concedidas durante la I GM a los pacientes con bajas psiquiátricas produjeron un aumento de estas al inicio de la II GM, disminuyendo en el transcurso de esta, paralelamente a la reducción de las pensiones concedidas.
El control de los mecanismos gananciales, identificando los casos de simulación, reduce la producción de evacuaciones masivas.
El abandono del rol de enfermo resulta fundamental para la recuperación del sujeto, especialmente en víctimas de lesiones desfigurantes o invalidantes, debiendo intentar potenciar las capacidades, aun disponibles del sujeto.
PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS
Salmon, en la I GM, planteó el tratamiento en vanguardia de la fatiga de combate, argumentado en unos principios terapéuticos que permitian la recuperación del 40-90% de los afectados en unos pocos días.
Estos clásicos principios terapéuticos se resumen en:
· Brevedad e Inmediatez: La intervención debe desarrollarse de la manera mas rápida y breve posible. Para ello, el combatiente tiene que conocer mínimamente las características del estrés de combate para comunicarlo al mando.
· Proximidad: La intervención debe instaurarse lo mas próximo posible a la zona de combate, para facilitar la vuelta al mismo.
· Simplicidad: La intervención se resume en reposo, comida y apoyo en un lugar seguro próximo a vanguardia. En ocasiones, se emplea medicación ansiolítica de acción rápida, no sedativa y con poco potencial adictivo (Buspirona).
· Expectativa: En todo momento se mantiene la expectativa rehabilitadora de volver lo antes posible al combate con sus compañeros, a la misma Unidad de procedencia. Sin abandonar el uniforme, ni ser etiquetado como enfermo, con visitas de los compañeros, manteniendo la cohesión con el grupo.
Durante la I GM se desarrollaron los Principios Clásicos del Tratamiento en Vanguardia con eficacia demostrada, aunque su origen se gestó en la Guerra Civil Española, con el trabajo de distintos psiquiatras españoles. Al inicio de la II GM la prevención de Bajas Psiquiátricas se orientó hacia una estricta selección del contingente. Sin embargo, el número de bajas fue muy superior, volviéndose a aplicar los principios de Salmon, que permitieron recuperar la casi totalidad de las reacciones de estrés de combate en plazos próximos a las 48 horas.
La aplicación de la Epidemiología, a las bajas por estrés de combate, durante la II GM, puso de manifiesto la existencia de principios mediadores y factores moduladores de éstas. De tal manera que las bajas por estrés de combate se encuentran directamente relacionadas con la intensidad de este y moduladas por el estado físico y la moral de los efectivos, actuando la cohesión grupal como factor preventivo del derrumbe psicológico y elemento potenciador de la efectividad en el combate. La cronología del combate incide en la posibilidad de presentación de bajas, siendo mayor su número en novatos recién llegados al combate y en aquellos que llevan largo tiempo combatiendo. Parece que mas allá de los 45 días de exposición al combate existe un punto de inflexión a partir del cual existe una mayor probabilidad de derrumbe psicológico, aunque ese punto de corte variará significativamente en función de los múltiples factores concurrentes, expuestos con anterioridad. El sistema rotatorio iniciado en la Guerra de Vietnam pretendía precisamente evitar que la exposición al combate se prolongará en el tiempo, aumentando las posibilidades de inefectividad para el mismo por afectación psicológica del combatiente.
Las nuevas formas de guerra, con gran movilidad de la Unidades, sistemas de inteligencia y combates continuos, dificulta la aplicabilidad de los principios referidos, al ser difícil disponer de zonas seguras próximas al combate y devolver al sujeto recuperado a la Unidad de procedencia.
TRIAGE PSIQUIÁTRICO
La simplificación de la clasificación psiquiátrica en el combate (fatiga de combate, baja psiquiátrica en combate, conductas disrruptivas, trastornos por nostalgia y simulación) pretende facilitar el manejo y derivación de los distintos procesos, en un ámbito tan altamente caótico como la zona de combate.
Los sujetos se pueden clasificar como:
· Activo (Funcionante): Apto para el combate, permaneciendo en el mismo y reevaluándose según la evolución presentada.
· Descanso (RSC): Reposo y recuperación fisiológica en refugio próximo a la zona de combate, no siendo precisa la intervención médica.
· Baja (BPC): Precisan de tratamiento en el dispositivo médico mas próximo.
· Evacuación: Precisan de tratamiento especializado y de derivación a dispositivos sanitarios en retaguardia.
Este triage en la zona de combate es realizado por el mando militar, en todo caso asesorado por un profesional de la salud sin necesidad de un alto grado de especialización. El manejo de la RSC no requiere la intervención específica de profesionales sanitarios.
El manejo de la RSC no requiere la intervención específica de profesionales sanitarios. La BPC requiere el manejo por personal sanitario en zonas mas retiradas del combate activo, pero no es preciso que dicho manejo sea efectuado por personal especializado en salud mental, si pretendemos rentabilizar los escasos recursos humanos con alto grado de especialización. Las BPC en las que se prevea una difícil recuperación para el combate, antes de ser evacuadas a Hospitales distantes de la zona de combate, deben ser evaluadas por personal sanitario con conocimientos en salud mental (Servicios de Psicología), para que procedan a la recuperación de aquellos en los que existe esa posibilidad y aquellos que no, sean derivados a Hospitales fuera de la zona de conflicto para recibir atención psiquiátrica especializada. Una vez mas, este tratamiento psiquiátrico específico perseguirá la recuperación del mayor número posible de evacuados, aunque algunos por su evolución o severidad del proceso presentado, requerirán su derivación a Hospitales del país de procedencia. Cuanto mas a retaguardia se deriva al evacuado menos posibilidades existe de obtener la recuperación para el combate, existiendo una doble lectura, por un lado los que mas a retaguardia se evacuan son los pacientes, teóricamente, mas graves, y por otra parte mas se quebrantan los principios terapéuticos y rehabilitadores comentados, siendo menor la expectativa recuperadora.
La finalidad última es la recuperación, cuando sea posible, del sujeto para el combate, debiendo disponer no solo de sistemas de evacuación desde la zona de operaciones, sino de procedimientos para devolver a los sujetos recuperados a la Unidad de procedencia.
DEBRIEFING
La adecuada intervención sobre la RSC y los trastornos agudos del combate es la mejor forma de prevenir el trastorno por estrés postraumático (TEPT), aunque este puede desarrollarse sin el antecedente de reacción de estrés agudo.
El Post-trauma Debriefing es un procedimiento empleado en las víctimas de diferentes tipos de catástrofes, incluidas las bélicas.
El Debriefing pretende ventilar los sentimientos, miedos y emociones experimentados por el sujeto mediante el relato del acontecimiento traumático.
Marshall, en la II GM, fue uno de los impulsores del Debriefing post-combate como elemento preventivo del estrés de combate y preparador para las sucesivas entradas en combate. En 1978 los SPRINT (Special Psychiatric Rapid Interventions Teams) incorporan el Debriefing como procedimiento habitual de sus actuaciones y las FF.AA. alemanas lo emplean en Equipos de Intervención en materia de Terrorismo.
El Debriefing postcombate es de gran importancia en la prevención del TEPT mientras que el empleo de psicofármacos puede resultar de utilidad.
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Servicio de Psiquiatría. Hospital General de la Defensa de San Fernando, Cádiz (España).
Servicio de Psiquiatría, Hospital Central de la Defensa, Madrid (España).
http://www.psiquiatria.com
Abrazotes peloneros
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La humanidad se ha visto desgraciadamente acompañada a lo largo de su historia de múltiples y continuas situaciones bélicas. De hecho, en el momento presente son muy pocos los países que se encuentran libres de los efectos devastadores directos de las guerras, siendo un tema de triste actualidad.
Los trastornos agudos de causa bélica, darían cabida a todo tipo de trastornos o disfunciónes psíquicas presentados en situación de conflicto armado, pero en particular aquellos relacionados con el alto estrés inherente al combate y circunstancias relacionadas con la guerra.
Trastornos agudos bélicos
La identificación de los distintos procesos psiquiátricos presentados en situaciones bélicas puede resultar compleja, especialmente si consideramos la situación caótica en la que debe desarrollarse su reconocimiento y manejo, y que frecuentemente se superponen.
La OTAN, asimilando la clasificación efectuada por las FF.AA. Estadounidenses, distingue, con finalidad simplificadora para facilitar el adecuado manejo, distintos procesos, que se han constituido en conceptos propios del argot psiquiátrico-militar.
FATIGA de COMBATE
La fatiga de combate, también denominada reacción de estrés de combate (RSC), es consecuencia directa del intenso estrés psicofisiológico sufrido en el combate y en ciertas misiones, tratándose de una reacción normal, y no de una enfermedad, ante una situación tan irregular como es el combate.
La fatiga de combate produce un deterioro del funcionamiento del combatiente y su manejo inadecuado puede determinar su evolución hacia un auténtico trastorno mental o baja psiquiátrica. Este manejo consiste en el desarrollo de una serie de principios intervencionistas, conocidos clásicamente como "Principios de Salmon", que describiremos mas adelante.
BAJA PSIQUIÁTRICA en COMBATE (BPC)
Es todo tipo de trastorno psiquiátrico que, no limitándose a ser la simple consecuencia inmediata del intenso estrés psicofisiológico propio del combate y de ciertas misiones militares, incapacita al sujeto para el combate, ocasionando baja sanitaria por alteración mental.
CONDUCTAS DISRUPTIVAS
Con este término, tan inespecífico, se hace referencia a aquellas situaciones caracterizadas por la indisciplina, el quebranto de las normas o de la ley, que pudiendo guardar alguna relación con el estrés bélico, repercuten negativamente en el desarrollo de las operaciones, y cuyo manejo requiere de intervenciones disciplinarias y no médicas.
SÍNDROMES DE EVACUACIÓN
La evacuación indiscriminada y el tratamiento en retaguardia, y no en vanguardia, inadecuadamente indicado, aumenta la presentación de cuadros de simulación, sustentados en la ganancia secundaria de huir del combate por vía médica, constituyendo un amplio porcentaje del conjunto de bajas psiquiátricas y afectando significativamente al desarrollo de las operaciones.
TRASTORNOS de FRUSTRACIÓN y SOLEDAD
Los trastornos de frustración y soledad, también conocidos clásicamente, como Nostalgia del soldado, son propios de situaciones de combate de baja intensidad (combate breve e infrecuente) y de rara presentación en el combate de alta intensidad (guerra NBQ o convencional con combate continuo o enfrentamientos muy frecuentes sin apenás periodos de descanso). Situación habitual en las tropas de apoyo y servicios, ubicadas en las zonas de retaguardia, donde el estrés psicológico se encuentra relacionado con la separación de los seres queridos, el aburrimiento, la baja autoestima, la falta de cohesión grupal y de apoyo social, mas que con la lucha y el combate activo.
Son frecuentes los problemas asociados con alcohol-drogas, infracciones disciplinarias y actos delictivos, autolesiones y conductas sexuales de riesgo, con la propagación de enfermedades de transmisión sexual.
El manejo de estos fenómenos resulta mas complejo y las posibilidades de recuperación suelen ser menos satisfactorias que en los cuadros de estrés de combate aparecidos en situaciones de alta intensidad de combate, siendo factores preventivos el adecuado liderazgo del mando, la cohesión grupal, el apoyo social, el mantenimiento de la moral y la disciplina. La participación activa en el combate parece tener una acción preventiva en este tipo de fenómenos.
Combatiente sano vs Combatiente enfermo
El análisis de las diferencias existentes entre los soldados que presentan cuadros psiquiátricos con merma significativa de su rendimiento en el combate y aquellos que no, arroja datos interesantes. Ambos grupos parecen ser bastante similares, siempre que en el proceso de selección del contingente se haya efectuado un adecuado cribaje, encontrándose las principales diferencias en su situación social.
Los soldados que sucumben al combate suelen presentar ciertos rasgos diferenciadores como estar inadecuadamente entrenados, encontrarse incluidos en grupos carentes de cohesión, estar dirigidos por mandos negligentes sin capacidad de liderazgo, con un insuficiente apoyo social y un apoyo logístico deficitario, expuestos a carencias nutricionales e insuficiente descanso, con una percepción hipertrofiada de vulnerabilidad individual y colectiva y con sentimientos de impotencia respecto al control de su destino.
Predictores de bajas psiquiátricas
Existen ciertos factores que pueden ser considerados predictores de la producción de bajas psiquiátricas en situaciones de combate, según se concluye de la desgraciada experiencia bélica, y que se resumen en:
· Intensidad del combate: Es el predictor mas potente. A mayor intensidad del combate mayor es el número de bajas que se producen por estrés de combate.
· Curso del combate: El curso del combate va a condicionar la frecuencia del número de bajas presentadas. Las situaciones estacionarias de combate arrojan un mayor número de bajas que los avances victoriosos o las retiradas por derrota.
· Proximidad al combate: La proximidad a las zonas de fuego intenso permite diferenciar las características de los procesos psiquiátricos que se presentan. Así en las zonas de vanguardia, próximas al combate intenso, predominan los cuadros de reacción de estrés de combate, y en las zonas de retaguardia, son mas frecuentes los trastornos de nostalgia, frustración y soledad.
· Estresores ajenos al combate: La concurrencia de factores de estrés ajenos a lo que es el propio combate aumenta la probabilidad de causar baja psiquiátrica. Se trata, principalmente, de situaciones personales adversas como pueden ser el fallecimiento de seres queridos, el embarazo de la pareja o la presencia de problemas económicos.
Factores preventivos
De igual manera, que hemos descrito la presencia de predictores, podemos distinguir tres grandes tipos de factores que actúan de manera preventiva en la presentación de trastornos agudos de causa bélica.
FACTORES BIOLÓGICOS
· Adecuada hidratación y nutrición: Garantizar una buena nutrición e hidratación de los efectivos, va a aumentar las posibilidades de que el combatiente se encuentre en un estado psicofisiológico aceptable para poder afrontar el combate. La importancia del correcto apoyo logístico y de la planificación de las necesidades de aquellos que tienen que librar el duro trabajo que otras personas han dictado desde situaciones mucho mas cómodas y distantes de lo que es el teatro de operaciones, resulta por tanto crucial, aunque la historia y la actualidad, pongan de manifiesto que el abandono de las tropas y cuadros de mando a su suerte no se trata de un hecho aislado, sino de una práctica mas habitual de lo deseado, especialmente, en unidades militares de bajo presupuesto económico.
· Adecuado descanso: El descanso adecuado resulta, igualmente, fundamental. Durante la segunda guerra mundial (II GM) se impusieron ritmos rotatorios para limitar la exposición al combate y garantizar periodos de descanso. En Vietnam los turnos eran de 12 meses para la tropa, con un periodo de descanso a la mitad de dicho periodo de 4-6 días, y de 3-6 meses en el caso de los mandos. Ese decalaje, sin embargo, debilitaba la cohesión entre los miembros de la Unidad.
· Sueño adecuado: Se recomiendan unas 8h de sueño nocturno, lo cual no deja de ser un óptimo teórico, si asumimos la rudeza situacional. Es importante prestar atención a los posibles trastornos del ritmo del sueño presentado en los efectivos en los traslados a países lejanos. La deprivación somnica va a producir una disminución de la efectividad en el combate, provocando gran cantidad de bajas por fuego amigo. Las tabletas de cafeína son empleadas en situaciones de combate mantenido, y el tandem Triazolam-Flumazenil es empleado por algunos países para adecuar el sueño a las necesidades del combate.
Las unidades militares de países con presupuesto para investigación han desarrollado sistemas neurofisiológicos integrados en el equipo del combatiente que adviertan del nivel de alerta de los distintos miembros participantes en la misión.
FACTORES INTERPERSONALES
Resultan críticos en la prevención de bajas psiquiátricas en las situaciones de conflicto armado.
El adiestramiento, la convivencia y el trabajo conjunto de los miembros de la Unidad, previo al combate y posteriormente en el teatro de operaciones, bajo situaciones de estrés, potencia la cohesión grupal.
La capacidad de liderazgo, la competencia y experiencia de los mandos, resulta fundamental, potenciando, a su vez, la cohesión grupal, el mantenimiento de la moral y el desarrollo de la autoconfianza de los combatientes.
La adecuada comunicación del mando ante el inminente combate, inicidiendo en cuales son las expectativas, con un Briefing realista pero no pesimista, se reconoce como una práctica recomendable y necesaria, y cada vez mas habitual en las Unidades dirigidas por mandos caracterizados por su competencia.
El Debriefing postcombate, supervisado por el mando, en el que se de la oportunidad a los combatientes de expresar lo acontecido y experimentado, facilitando la solución de los problemas presentados, potencia la cohesión grupal y la adecuada elaboración del estrés percibido.
FACTORES PERSONALES
Los fenómenos intrapsíquicos y actitudes conflictivas del sujeto deben ser tenidos en cuenta para proceder, en la medida de lo posible, a ser modelados mediante el adiestramiento para conseguir un efectivo combatiente. Este aspecto ha hecho que los adolescentes tardíos se hayan convertido en histórica fuente de reclutamiento, precisamente por su maleabilidad.
La preparación al estrés mediante un entrenamiento lo mas parecido posible al combate real es un importante factor preventivo, de ahí el adiestramiento con fuego real o las prácticas con soporte informático de realidad virtual.
Los combatientes veteranos tienen una mayor tolerancia al estrés que los novatos, aunque hay un punto de inflexión, en el que la reiterada exposición al combate aumenta la posibilidad de derrumbe psicológico, por erosión del sentimiento de invulnerabilidad, ante el fallecimiento de los camaradas, entre otros múltiples factores. El sistema de turno fijo de exposición al combate pretende evitar esta situación.
Medidas preventivas y terapéuticas
Previenen la producción de bajas psiquiátricas en el combate:
· La cohesión grupal orientada al cumplimiento de la misión.
· El adecuado adiestramiento.
· La experiencia previa.
· El buen liderazgo de los cuadros de mando, con ejemplaridad, honestidad y entrega a los subordinados, motivando al cumplimiento de la misión y estimulando la cohesión vertical, además de la horizontal.
· Garantizar las necesidades básicas del combatiente en lo que respecta a hidratación, nutrición, descanso y sueño, a través de una logística no deficitaría.
· El buen estado físico y mental previo.
· La adecuada selección del contingente y su adecuación a las misiones encomendadas.
· La percepción por el combatiente de un adecuado apoyo y comprensión de la comunidad nacional o internacional a la que representa de sus sacrificios y privaciones.
· La identificación con la causa.
SELECCIÓN
La adecuada selección del contingente, no solo del personal de tropa, sino tan importante o mas de los cuadros de mando, y la adecuación del personal seleccionado para las distintas misiones resulta fundamental. (Por ejemplo, sería dificilmente imaginable la designación de un psiquiatra para desarrollar las funciones de un médico intensivista y viceversa, o al menos no sería esta la primera opción entre otras posibles, si no queremos sumar factores de estrés a los naturales del combate que arrojen el fracaso del seleccionado en el cumplimiento de su misión, de la misión de la unidad, o que pongan en peligro la vida de subordinados, compañeros, o superiores).
Durante la II GM las bajas psiquiátricas en combate parecían depender mas de las características de la Unidad y del combate, que de los factores predisponentes del sujeto. Los combatientes con antecedente de baja psiquiátrica en combate ya recuperados parecían no tener un riesgo superior de presentar una nueva baja que aquellos que no tenían dicho antecedente.
En la primera guerra mundial (I GM) el proceso selectivo no fue especialmente estricto, con una exclusión previa al ingreso del 2% y un 2% de bajas psiquiátricas en combate del total. En la II GM el proceso de selección fue mucho mas estricto, con un porcentaje de exclusión del 11 % preingreso y un 12 % de bajas psiquiátricas entre los combatientes. La recuperación del personal situado en los límites aptitudinales mediante el entrenamiento intensivo fue empleado con éxito en la guerra del Vietnam (Project 100.000) según estudios del Ejército de los EE.UU.
El screening masivo del contingente, mas allá de la evaluación del nivel intelectivo, de la identificación de trastornos psicóticos y de conductas criminales no es eficiente, según Arthur. En este sentido, Arthur emplea el término eficiente y no eficaz o efectivo, por lo que hay que entender que dicha apreciación hace referencia al concepto de rentabilidad económica, y se dirige a la selección del contingente, entendiendo por tal el personal de tropa, en situaciones de guerra mundial con necesidad de ingentes efectivos y en formas de guerra, que aunque ya modernas, no requerían del nivel de cualificación y capacitación de las formas de guerra actuales, con gran capacidad tecnológica y unos mínimos de preparación de los efectivos.
ADIESTRAMIENTO
El adiestramiento de los efectivos debe incidir en la competencia técnica, las características de personalidad y autoconfianza, la fuerza y resistencia, la cohesión grupal y la exposición al estrés. Estos cinco elementos se interrelacionan sinérgicamente influyendo en la capacidad para tolerar el estrés del combate.
El entrenamiento intensivo aumenta la resistencia del sujeto, potenciando la autoconfianza e incrementando la cohesión grupal, que debe ser no solo en sentido horizontal sino también vertical. La Unidad debe ser adiestrada conjuntamente y desplegada en el campo de operaciones conservando la cohesión.
El realismo de las maniobras de adiestramiento es fundamental. El entrenamiento con fuego real como inoculador de estrés se considera preventivo de este en el auténtico campo de batalla, aunque asocia un inevitable número de bajas durante el propio adiestramiento, de ahí que cada vez se empleen mas las técnicas de adiestramiento con realidad virtual.
El despliegue de efectivos inadecuadamente adiestrados o cuyo adiestramiento no va dirigido a las peculiaridades de la misión encomendada constituye un riesgo inaceptable, para el individuo, para el grupo y para la misión.
IDENTIFICACIÓN CON LA CAUSA
Que el individuo y el grupo se encuentre identificado con la causa, asignando una justificación lógica, necesaria o motivadora a los tremendos sacrificios que va a experimentar, aumenta la en el combate y disminuye el riesgo de presentación de fenómenos de derrumbe psicológico.
La adecuación del sujeto a la misión encomendada y la falta de disparidad entre su preparación y las funciones a desarrollar, potencia la motivación y la autoconfianza, y debiera ser condición obligada, al menos en el planteamiento de base de las operaciones militares de ejércitos modernos, cada vez mas específicas y selectivas.
Las nuevas misiones, argumentadas en motivaciones políticas y económicas complejas, que escapan de la comprensión del simple combatiente y del compromiso afectivo con la causa real de las mismas, dificultan el adecuado afrontamiento del estrés en el combate, potenciando los sentimientos de desesperanza, con significativa reducción de la autoconfianza.
La obtención de un contingente motivado para la participación en la misión aumenta el rendimiento en las misiones, disminuyendo el riesgo de presentación de problemas psiquiátricos.
APOYO ADECUADO
El apoyo logístico adecuado, de principio a fin, de los efectivos desplegados en el campo de batalla y en escalones previos es imprescindible. Sin él estaremos exponiendo a un estrés aún mayor, y tanto mayor cuanto menor o menos adecuado sea el apoyo prestado, que el estrés inevitable que implica el combate armado.
Este apoyo debe ir dirigido, principalmente, a garantizar las necesidades psicofisiológicas básicas del combatiente, estimulando con ello los sentimientos de autoconfianza y el mantenimiento de la moral.
Toda mejora en logística, racionamiento, doctrina, mando, control, comunicaciones, inteligencia y equipamiento, aumenta la percepción de eficacia para el combate y la confianza en si mismo y en los efectivos.
El apoyo y reconocimiento social de los sacrificios efectuados por los combatientes resulta fundamental, no solo durante la estancia en el combate, sino, tan importante o mas, con la vuelta al hogar. Con ello se facilita la difícil reincorporación del excombatiente a un medio radicalmente distinto al caótico combate. Un ejemplo claro lo constituye los problemas presentados por los veteranos de la guerra de Vietnam.
CONTROL de la GANANCIA SECUNDARIA
Las FF.AA. alemanas comprobaron que las numerosas pensiones concedidas durante la I GM a los pacientes con bajas psiquiátricas produjeron un aumento de estas al inicio de la II GM, disminuyendo en el transcurso de esta, paralelamente a la reducción de las pensiones concedidas.
El control de los mecanismos gananciales, identificando los casos de simulación, reduce la producción de evacuaciones masivas.
El abandono del rol de enfermo resulta fundamental para la recuperación del sujeto, especialmente en víctimas de lesiones desfigurantes o invalidantes, debiendo intentar potenciar las capacidades, aun disponibles del sujeto.
PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS
Salmon, en la I GM, planteó el tratamiento en vanguardia de la fatiga de combate, argumentado en unos principios terapéuticos que permitian la recuperación del 40-90% de los afectados en unos pocos días.
Estos clásicos principios terapéuticos se resumen en:
· Brevedad e Inmediatez: La intervención debe desarrollarse de la manera mas rápida y breve posible. Para ello, el combatiente tiene que conocer mínimamente las características del estrés de combate para comunicarlo al mando.
· Proximidad: La intervención debe instaurarse lo mas próximo posible a la zona de combate, para facilitar la vuelta al mismo.
· Simplicidad: La intervención se resume en reposo, comida y apoyo en un lugar seguro próximo a vanguardia. En ocasiones, se emplea medicación ansiolítica de acción rápida, no sedativa y con poco potencial adictivo (Buspirona).
· Expectativa: En todo momento se mantiene la expectativa rehabilitadora de volver lo antes posible al combate con sus compañeros, a la misma Unidad de procedencia. Sin abandonar el uniforme, ni ser etiquetado como enfermo, con visitas de los compañeros, manteniendo la cohesión con el grupo.
Durante la I GM se desarrollaron los Principios Clásicos del Tratamiento en Vanguardia con eficacia demostrada, aunque su origen se gestó en la Guerra Civil Española, con el trabajo de distintos psiquiatras españoles. Al inicio de la II GM la prevención de Bajas Psiquiátricas se orientó hacia una estricta selección del contingente. Sin embargo, el número de bajas fue muy superior, volviéndose a aplicar los principios de Salmon, que permitieron recuperar la casi totalidad de las reacciones de estrés de combate en plazos próximos a las 48 horas.
La aplicación de la Epidemiología, a las bajas por estrés de combate, durante la II GM, puso de manifiesto la existencia de principios mediadores y factores moduladores de éstas. De tal manera que las bajas por estrés de combate se encuentran directamente relacionadas con la intensidad de este y moduladas por el estado físico y la moral de los efectivos, actuando la cohesión grupal como factor preventivo del derrumbe psicológico y elemento potenciador de la efectividad en el combate. La cronología del combate incide en la posibilidad de presentación de bajas, siendo mayor su número en novatos recién llegados al combate y en aquellos que llevan largo tiempo combatiendo. Parece que mas allá de los 45 días de exposición al combate existe un punto de inflexión a partir del cual existe una mayor probabilidad de derrumbe psicológico, aunque ese punto de corte variará significativamente en función de los múltiples factores concurrentes, expuestos con anterioridad. El sistema rotatorio iniciado en la Guerra de Vietnam pretendía precisamente evitar que la exposición al combate se prolongará en el tiempo, aumentando las posibilidades de inefectividad para el mismo por afectación psicológica del combatiente.
Las nuevas formas de guerra, con gran movilidad de la Unidades, sistemas de inteligencia y combates continuos, dificulta la aplicabilidad de los principios referidos, al ser difícil disponer de zonas seguras próximas al combate y devolver al sujeto recuperado a la Unidad de procedencia.
TRIAGE PSIQUIÁTRICO
La simplificación de la clasificación psiquiátrica en el combate (fatiga de combate, baja psiquiátrica en combate, conductas disrruptivas, trastornos por nostalgia y simulación) pretende facilitar el manejo y derivación de los distintos procesos, en un ámbito tan altamente caótico como la zona de combate.
Los sujetos se pueden clasificar como:
· Activo (Funcionante): Apto para el combate, permaneciendo en el mismo y reevaluándose según la evolución presentada.
· Descanso (RSC): Reposo y recuperación fisiológica en refugio próximo a la zona de combate, no siendo precisa la intervención médica.
· Baja (BPC): Precisan de tratamiento en el dispositivo médico mas próximo.
· Evacuación: Precisan de tratamiento especializado y de derivación a dispositivos sanitarios en retaguardia.
Este triage en la zona de combate es realizado por el mando militar, en todo caso asesorado por un profesional de la salud sin necesidad de un alto grado de especialización. El manejo de la RSC no requiere la intervención específica de profesionales sanitarios.
El manejo de la RSC no requiere la intervención específica de profesionales sanitarios. La BPC requiere el manejo por personal sanitario en zonas mas retiradas del combate activo, pero no es preciso que dicho manejo sea efectuado por personal especializado en salud mental, si pretendemos rentabilizar los escasos recursos humanos con alto grado de especialización. Las BPC en las que se prevea una difícil recuperación para el combate, antes de ser evacuadas a Hospitales distantes de la zona de combate, deben ser evaluadas por personal sanitario con conocimientos en salud mental (Servicios de Psicología), para que procedan a la recuperación de aquellos en los que existe esa posibilidad y aquellos que no, sean derivados a Hospitales fuera de la zona de conflicto para recibir atención psiquiátrica especializada. Una vez mas, este tratamiento psiquiátrico específico perseguirá la recuperación del mayor número posible de evacuados, aunque algunos por su evolución o severidad del proceso presentado, requerirán su derivación a Hospitales del país de procedencia. Cuanto mas a retaguardia se deriva al evacuado menos posibilidades existe de obtener la recuperación para el combate, existiendo una doble lectura, por un lado los que mas a retaguardia se evacuan son los pacientes, teóricamente, mas graves, y por otra parte mas se quebrantan los principios terapéuticos y rehabilitadores comentados, siendo menor la expectativa recuperadora.
La finalidad última es la recuperación, cuando sea posible, del sujeto para el combate, debiendo disponer no solo de sistemas de evacuación desde la zona de operaciones, sino de procedimientos para devolver a los sujetos recuperados a la Unidad de procedencia.
DEBRIEFING
La adecuada intervención sobre la RSC y los trastornos agudos del combate es la mejor forma de prevenir el trastorno por estrés postraumático (TEPT), aunque este puede desarrollarse sin el antecedente de reacción de estrés agudo.
El Post-trauma Debriefing es un procedimiento empleado en las víctimas de diferentes tipos de catástrofes, incluidas las bélicas.
El Debriefing pretende ventilar los sentimientos, miedos y emociones experimentados por el sujeto mediante el relato del acontecimiento traumático.
Marshall, en la II GM, fue uno de los impulsores del Debriefing post-combate como elemento preventivo del estrés de combate y preparador para las sucesivas entradas en combate. En 1978 los SPRINT (Special Psychiatric Rapid Interventions Teams) incorporan el Debriefing como procedimiento habitual de sus actuaciones y las FF.AA. alemanas lo emplean en Equipos de Intervención en materia de Terrorismo.
El Debriefing postcombate es de gran importancia en la prevención del TEPT mientras que el empleo de psicofármacos puede resultar de utilidad.
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Servicio de Psiquiatría. Hospital General de la Defensa de San Fernando, Cádiz (España).
Servicio de Psiquiatría, Hospital Central de la Defensa, Madrid (España).
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